特定健診・特定保健指導統一契約（集合契約）
本契約に参加される医療機関は、委任状をご記入の上、２月１７日（月）までに松江市医師会事務局へご提出をお願いいたします。
委任状は、FAX、又はメールでお送りください（今回から押印不要となり、FAX又はメールでの提出が可能です）。
複数の医療機関で参加される場合は、医療機関ごとに委任状のご提出をお願いいたします。
なお、委任状ご記入の際は、以下にご留意くださいますようお願いいたします。
１．【詳細項目実施方法について】も必ずご記入ください。
２．【特定保健指導について】は特定保健指導を受託される場合は併せてご記入ください。※特定保健指導を受託しない場合、記入の必要はありません。
３．【適格請求書発行事業者（インボイス登録事業者）】は医療機関が適格請求書発行事業者（インボイス登録事業者）の場合に限り、登録番号、及び登録年月日をご記入ください。
４．【オンライン資格確認による受付可否について】はオンライン資格確認システム（既存システムか、資格確認限定型かは問わない）による受診券・利用券に記載の保険資格の確認が可能な場合は「〇」をご記入ください。
- 委任状（Word） ※医療機関番号が「322」から始まる場合は、こちらの委任状をお使いください。
- 委任状（記入例）（PDF）
- 別添１：令和７年度委託元保険者の意向調査結果
- 別添２：令和７年度契約書（案）